兔热病
概述：是土拉弗杆菌(Francisella tularensis)所致人兽共染的自然疫源性传染病。1907年Martin在美国发现患者，1911年由McCoy和Chapin在加利福尼亚州土拉县(Tular county)的黄鼠(Citellus beecheyi)中首次分离到病原体。1921年Francis命名为土拉菌病(tularemia)，1925年大原在日本亦发现本病，称“大原病”，1928年前苏联发现患者。在我国黑龙江、吉林、西藏、青海、新疆等省、区也有分布。本病通常在兔形目和啮齿目中流行，人类多是通过接触或节肢动物为媒介而被感染。全身各部位呈现局灶性化脓和肉芽肿炎性反应为其主要特征。临床表现有发热、淋巴结肿、皮肤溃疡、眼结合膜充血和溃疡、呼吸道和消化道的炎症以及毒血症等，可因型别不同而症状各异。
流行病学
流行病学：
1.传染源 本病的发生与流行模式，首先取决于病原体赖以存活的诸多不同的环境条件，类型众多的染菌环境和生物可归纳为3类传染源。即以兔形目和啮齿目为主的水陆栖哺乳动物，污染的水源、草垛、动物毛皮、猎物，以及蜱、虻等类媒介。主要传染源是野兔与鼠类。
2.传播途径 兔热病具有多种多样的传播方式，破损皮肤直接接触到带菌的猎物，剥制、加工皮毛及肉类的过程，从事运草、移垛、打谷等农业活动，进食半熟肉和污染生水，与污染的水体接触乃至吸入感染性气溶胶等，都可引起感染。通过蜱、虻等媒介节肢动物吸血叮咬而造成的感染，也颇多见。这在经常活动于本病自然疫源的人群中是一重要的传播方式，可有季节性。土拉弗杆菌侵入人体的感染途径有皮肤、口腔及眼部黏膜、呼吸道以及消化道等。
3.人群易感性 人群不分年龄、性别和职业均呈中度易感。男性、猎人、屠宰工人、肉类及皮毛加工厂工人、牧民等的发病率较高，这与接触机会较多有关。得病后多有持久的免疫力，再感染者少见。
4.流行特征 兔热病广泛分布于北半球，北部有瑞典和挪威以及阿拉斯加与加拿大，东部有中国和日本，往西则有土耳其、前苏联、罗马尼亚、波兰、前捷克斯洛伐克、奥地利、瑞士、德国、法国和意大利。本病尚见于墨西哥和委内瑞拉，在北非和西非地区似也有分布。本病的自然疫源在美国和前苏联的分布尤广。我国曾分别从患者、黄鼠、野兔、锐跗硬蜱、边缘革蜱和西藏革蜱中分离出菌株，确认在通辽、嫩江、西藏、青海和新疆等地区有本病或其自然疫源的分布。患者带菌量不多，对其周围几无传播危险。但本病多形态的自然疫源都对人类和动物的流行具有经久性的威胁。自然疫源有各种景观，如森林、草原、荒漠与河谷、岸滩以及沼泽地，后3种为自然疫源的适宜分布区。例如在美国，发病率的61%为黄鼠和野兔等所传播，由安氏革蜱、变异革蜱、美洲花蜱及沼兔血蜱等媒介蜱类传播者约占27%～56%。本病在前苏联的主要传播者为水鼠乎、田鼠、麝鼠、仓鼠、地鼠和家鼠等，媒介蜱类则为蓖籽硬蜱、边缘革蜱、网纹革蜱、刻点血蜱和罗斯扇头蜱等。欧洲和日本均以野鼠为主要传播者，欧洲的主要媒介蜱类为蓖籽硬蜱等，日本则为褐黄血蜱和日本硬蜱。
病因
病因：本病的病原体为革兰染色阴性的球杆菌，大小为(0.2～0.7)μm×0.2μm，无动力，且不形成芽孢，嗜氧。在含有葡萄糖-胱氨酸-血琼脂培养基生长良好。本菌在水中存活能力强，可在13～17℃的自来水或井水中存活3个月，4℃水中存活5个月以上，可耐受-30℃低温。可在冻肉中存活3个月，咸肉中也能存活1个月。日光直射30min、56℃加热30min、60℃加热10～20min均可达到物理灭菌效果。本菌对消毒剂敏感，0.1%升汞水或1%煤酚皂溶液30s均可杀菌。0.1%三甲酚溶液2min则可杀死脾组织中的细菌。根据菌株对家兔的毒力和能否分解甘油而将全世界已知菌株区分为三个地理变种：其中以能分解甘油的美洲变种(Franicisellatularensis nearctica)的毒力最强；大多都不分解甘油的欧亚变种(Fr.t.palaearctica)的毒力较弱；中亚变种(Fr.t.mediaasiatica能分解甘油，但毒力弱。我国及近年在新疆北部地区分离出的菌株均属欧亚变种。
发病机制
发病机制：病原体经由皮肤或黏膜侵入人体后，多数患者可在局部引起原发的溃疡病灶。细菌首先顺淋巴管达到局部淋巴结，引起炎性反应，以致淋巴结肿大。一部分细菌被吞噬细胞消灭，其他细菌则侵入血循环，继而引起
菌血症。细菌随血液循环散布至各器官，引致心、肝、肺、脾、肾等脏器出现一系列病变。受侵害的局部皮肤形成溃疡，扩及深部组织则发生干酪坏死。溃疡周围通常集聚有多形核白细胞及上皮样细胞，用荧光抗体染色法可在单核细胞、大吞噬细胞及多形核白细胞内检出细菌。与溃疡相联通的深部和浅部淋巴结多被侵犯而呈局灶性坏死和化脓，但不发生腺周炎。肺部病变可见肺叶的实质性损害与胸膜下坏死灶的融合，并可发生脓肿。肝、脾、肾上腺可能肿大。咽喉、食管、胃、结肠、回肠、阑尾、肾、肾上腺、心包、脑与脑膜以及骨髓等许多器官均可发生肉芽肿，偶可发生中心性坏死或化脓。
临床表现
临床表现：潜伏期一般为3～7天，发病突然，有畏寒、发热、
头痛、乏力等，由于感染途径不同可分为以下数型：
1.溃疡脓肿型 好发于手指及颈部，在病菌侵入部位发生丘疹或结节，很快破溃形成无痛性溃疡，边缘坚硬，6周后愈合成瘢痕，局部淋巴管有炎症，淋巴结肿痛易于破溃。皮损还有丘疱疹、脓疱、多形红斑等。
2.单纯腺体型 病菌入侵部位无损害，仅局部淋巴结肿大。
3.眼-腺肿型 一般经手带入眼睛经结膜感染，引起单侧结膜炎症和溃疡，出现流泪、畏光和疼痛等症状，伴耳前、颈部、颌下淋巴结肿大，可发生角膜溃疡或眼球穿孔而失明。
4.
咽峡炎-扁桃体肿型 食入被污染的食物或水经口腔黏膜及扁桃体而感染，上覆灰白色薄膜，形成灶状坏死，伴颌下颈部淋巴结肿大。
5.
伤寒型 该型特点为持续发热和淋巴结肿大，表现极似
败血症，伴有抽搐。
6.肠型 病菌污染了食物及水，从胃肠黏膜侵入人体，患者有剧烈阵发性
腹痛，呕吐、
腹泻，可触及肿大的肠黏膜淋巴结，如破溃可引起腹膜炎。
少见的类型有肺型、脑膜型等。
并发症
并发症：
伤寒型或中毒型可并发
脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎。
实验室检查
实验室检查：
1.血象 起病初期白细胞增多(10～12)×109/L，呈中粒性细胞增多。病程后期白细胞减少，而淋巴与单核细胞比例上升，有杆状核中性粒细胞。
2.细菌培养 将局部溃疡分泌物、肿大淋巴结、痰、胃洗液或急性期血液等标本，培养于葡萄糖-
胱氨酸-血液琼脂培养基上，经48h后可分离出病原菌。
3.动物接种 将上述标本接种于小白鼠或豚鼠皮下或腹腔，一般于1周内死亡。病理解剖可发现肝、脾中有肉芽肿病变，可从脾中分离出病原菌。
4.血清学试验 检测特异抗体，方法有：①血清凝集试验：在病程第2周开始出现抗体阳性，1～2月后滴度达高峰，最高可达1∶1280，抗体可持续数年。凝集效价1∶100或更高或者急性期和恢复期双份血清的抗体滴度间升高4倍时具有诊断意义，并可以此排除与布氏杆菌的交叉反应；②反向间接血球凝集试验：具有早期快速诊断特点，经1～2h可出结果；③免疫荧光抗体法：可用于早期快速诊断，特异性和灵敏性好，1～2h可出结果。
5.皮肤试验 用稀释的死菌悬液或经提纯的抗原制备土拉菌素。接种0.1ml菌素于前臂皮内，经12～24h检查结果，呈现红肿时为阳性反应。第3～5病日即可出现反应。对临床诊断并不能排除以往患过本病的可能性，主要用于流行病学调查。
其他辅助检查
诊断
诊断：在本病多发地区，根据流行病学和临床表现似不难作出诊断，病原学和血清学等实验室检查尤有确诊价值。
鉴别诊断
鉴别诊断：需与结核、真菌感染、
鼠疫、炭疽、细菌性肺炎、淋巴瘤、布氏杆菌病、
伤寒、斑疹
伤寒、
白喉、
流感以及肺癌等相鉴别。
治疗
治疗：
链霉素对本病有特效，应早期应用，肌注剂量为0.5～1.0g/次，2次/d。红霉素0.5g次，4 次/d。若停药过早易复发，故在症状消失后再继续用药5天。
预后
预后：病程3～4周后，约需2个月或更长的恢复期。可获持久免疫力。眼腺型可致失明，咽腺型可因
气管梗阻致死，
伤寒型自然病死率高达30%。
预防
预防：
1.接种减毒活疫苗是有效的个人预防措施，接种一次，其保护免疫作用可长达5年。
2.加强对狩猎活动的防疫要求和对可能遭受污染的环境和物体的卫生检疫监督。
3.在与传染源接触的职业人群中开展经常性的卫生宣传教育，重视对水源、食品、肉类、毛皮生产和加工作业的卫生管理。
4.防止被蜱、虻等吸血节肢动物叮咬和啮齿类动物感染。
